對(duì)肺栓塞癥的新認(rèn)識(shí)

肺栓塞癥（Pulmonaryembolism）一般指血栓栓子（特殊情況下為脂肪滴、氣泡等，本文的肺栓塞不包括這些）阻塞肺動(dòng)脈而引起，可并發(fā)于內(nèi)、外、婦產(chǎn)科的許多疾病，其病死率高達(dá)20％～30％，在西方國(guó)家僅次于腫瘤和冠心病。近幾年國(guó)內(nèi)外防治肺栓塞的研究發(fā)展較快，現(xiàn)就其藥物防治近況簡(jiǎn)述于下。

■溶栓及抗凝治療

溶栓及抗凝治療均為急性肺栓塞的特異性藥物治療手段，但可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)充分認(rèn)識(shí)并加以注意。

溶栓治療。其措施適用于大面積肺栓塞患者，尤其是伴休克和/或低血壓的病例。資料指出，溶栓治療-佳時(shí)間為肺栓塞后14日內(nèi)，可選用尿激酶，或重組組織型纖溶酶原激活劑以及鏈激酶等溶栓治療，奏效后轉(zhuǎn)用抗凝藥維持。尿激酶負(fù)荷用量為4400單位/（千克·時(shí)），靜脈注射10分鐘內(nèi)注完，隨后用2200單位/（千克·時(shí)），維持12小時(shí)，或20000單位/千克持續(xù)靜滴2小時(shí)。鏈激酶負(fù)荷用量為250000單位，30分鐘內(nèi)靜脈注射完，隨后以100000單位/小時(shí)，持續(xù)靜滴24小時(shí)。用藥前需肌內(nèi)注射苯海拉明或地塞米松以防止鏈激酶過(guò)敏反應(yīng)。溶栓治療的并發(fā)癥主要為出血，所以用藥前應(yīng)全面評(píng)價(jià)有無(wú)溶血治療的禁忌癥。溶栓治療后，應(yīng)每2～4小時(shí)測(cè)定1次PT或APTT，其水平值低于正常值兩倍時(shí)，應(yīng)重新開(kāi)始規(guī)范的肝素治療，但使用尿激酶、鏈激酶溶栓期間勿同時(shí)應(yīng)用肝素。溶栓成功后應(yīng)注意預(yù)防再栓塞。

抗凝治療。常用抗凝藥物為普通肝素和華法林。應(yīng)用肝素前應(yīng)檢查有無(wú)抗凝的禁忌癥，治療時(shí)可先后經(jīng)靜脈給予肝素及經(jīng)靜脈給肝素聯(lián)合口服抗凝藥治療4～5日后，轉(zhuǎn)為口服抗凝治療3～6個(gè)月。肝素靜脈注射的初始劑量為80單位/（千克·時(shí)），然后18單位/（千克·時(shí)）持續(xù)靜脈滴注。開(kāi)始治療的24小時(shí)內(nèi)應(yīng)每4～6小時(shí)測(cè)定APTT，使其達(dá)到并維持在正常值的1.5～2.5倍。隨后改為每日上午測(cè)定APTT一次，以調(diào)整肝素劑量；有條件者測(cè)定血漿肝素水平，使其維持在0.2單位/毫升～0.4單位/毫升（魚(yú)精蛋白硫酸鹽測(cè)定法），或0.3單位/升～0.6單位/升（酰胺分解測(cè)定法），有利于更好調(diào)整肝素劑量。

華法林口服方便，可長(zhǎng)期抗凝治療，因其數(shù)日后才能發(fā)揮全部作用，因而至少需與肝素重疊使用4～5日。在肝素治療后的1～2日即可口服華法林3.0～5.0毫克/天，當(dāng)測(cè)定的INR連續(xù)兩日達(dá)到2.5（2.0～3.0）時(shí)，或PT延長(zhǎng)至1.5～2.5倍時(shí)，即可停用肝素，單獨(dú)口服華法林維持。在達(dá)到治療水平前，應(yīng)每天測(cè)定INR，其后兩周每2～3日監(jiān)測(cè)1次，以后根據(jù)INR穩(wěn)定情況1周左右監(jiān)測(cè)1次。需長(zhǎng)期治療者，應(yīng)每4周測(cè)定1次INR，并據(jù)其調(diào)整劑量。華法林的主要并發(fā)癥是出血，可用維生素K拮抗。華法林還可引起血管性紫癜，導(dǎo)致皮膚壞死，一般發(fā)生于治療的前幾周，都應(yīng)引起注意。

■肺栓塞的預(yù)防

肺栓塞病患者大多數(shù)的血栓栓子起源于下肢深靜脈，因此預(yù)防DVT（深靜脈血栓）是防止肺栓塞發(fā)生的有效方法。預(yù)防措施除了機(jī)械方法及一般措施外，主要靠藥物預(yù)防，以對(duì)抗血液的高凝狀態(tài)，防止血小板聚集為主要目標(biāo)。

小劑量肝素。小劑量肝素能有效降低DVT、肺栓塞的發(fā)生率。一般用5000單位，每8～12小時(shí)1次，手術(shù)前（需手術(shù)患者）兩小時(shí)開(kāi)始給藥，至患者能下床活動(dòng)，可用于DVT重危的普通外科和內(nèi)科患者，但應(yīng)注意患者有否肝素禁忌癥。

低分子肝素。此藥多作為高危人群預(yù)防用藥，如髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、脊髓損傷、缺血性腦卒中及多處創(chuàng)傷的患者。以依諾肝素鈉（Enoxaparinsodium）為例，外科手術(shù)中，存在中度DVT危險(xiǎn)患者的推薦劑量為20毫克，每日1次；高度DVT危險(xiǎn)患者的推薦劑量為40毫克，每日1次；高危普通外科患者，每次40毫克，于術(shù)前12小時(shí)開(kāi)始給藥，以后每日1次；*危患者，如行矯行外科手術(shù)時(shí)，可在術(shù)前12小時(shí)開(kāi)始給藥30毫克，每日兩次；直至脫離發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)。

華法林。高危患者，如髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者，服華法林安全有效，用藥12～48小時(shí)開(kāi)始起效，36～48小時(shí)作用達(dá)高峰，抗凝作用強(qiáng)于小劑量肝素及調(diào)節(jié)劑量肝素。用法為：于術(shù)*～14小時(shí)從小劑量（3毫克）開(kāi)始，使手術(shù)時(shí)標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）在2.0～2.5之間。它的不良反應(yīng)為出血，發(fā)生率約4％～5％，若合用阿司匹林可使出血增加。

右旋糖酐。應(yīng)用右旋糖酐可稀釋血液、降低血黏稠度，加速血流；降低血小板的黏附性，對(duì)抗血小板聚集，改變纖維蛋白的理化特性。右旋糖酐可在手術(shù)過(guò)程中使用，靜脈滴注500毫升，4～6小時(shí)1次。術(shù)后每日1次，用2～5日。它可有增加出血傾向、過(guò)敏和過(guò)度擴(kuò)容引起肺水腫等反應(yīng)。